Réflexions

Médecin hématologiste ou technicien en chimiothérapie

A propos d’un dossier médical
mardi 10 juin 2008

Des mêmes auteurs

 

L’observation suivante est instructive à plusieurs titres. Elle porte sur un sujet d’hématologie rarement évoqué dans les "Cahiers de chirurgie", une dysmyéloplasie durant une dizaine d’années se transforment en leucémie aiguë myéloïde et se terminant tragiquement en août 2005.

En refusant de suivre les prescriptions basées sur un protocole d’examen ne prenant pas en compte la spécifité de son cas, la patiente, médecin, a pu vivre 10 années d’une vie intense et sportive.

Malheureusement, au cours de la période suivante, son sens critique émoussé par la fatigue, elle n’a pu se rendre compte d’un oubli de l’hématologiste prescripteur d’une chimiothérapie orale qui donnait de bons résultats, à savoir la prescription complémentaire d’un médicament pour corriger les effets iatrogènes du premier.

Oubli dramatique, alors que la simple prescription d’un anti-uricémiant, d’ailleurs recommandé par la notice de surveillance de l’agent de chimiothérapie, aurait très probablement évité une insuffisance rénale aiguë après une période silencieuse ; la connaissance de ces effets iatrogènes aurait par ailleurs justifié une réanimation appropriée.

Outre son intérêt médico-légal, ce dossier évoque irrésistiblement une lente dérive médicale vers la catégorisation du malade, son inclusion dans des protocoles et autres nomenclatures, au détriment de sa connaissance individuelle.

L’absence de prise en compte des effets iatrogènes du médicament est bien le résultat de cette atrophie de la pensée médicale induite par l’hyperspécialisation et conduisant à une ségrégation thérapeutique de l’organe ou de la pathologie traitée au détriment de l’individu soigné dans sa globalité.

Raymond Gatelmand [1]

Le traitement des leucémies aiguës myéloïdes et des syndromes myélodysplasiques est décevant. La chimiothérapie est quasiment le seul remède et malgré la venue et l’essai de nouvelles molécules il n’est pas possible d’être satisfait que ce soit en pourcentage de survie, en durée de survie, en qualité de vie durant la survie.
Rappelons que les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont des hémopathies acquises caractérisées par un envahissement de la moelle osseuse par un progéniteur myéloïde ayant subi une transformation maligne.
Cette prolifération est minime au stade de SMD, mais augmente fortement lors de la transformation en leucémie aiguë (LA). Si le myélogramme montre une blastose inférieure à 20 % on parle de SMD.
En l’absence de thérapeutique confirmée, les traitements ont surtout un aspect expérimental ainsi que l’écrit le professeur Christian Berthou : « Tous les services d’hématologie se doivent d’inclure les patients dans des protocoles de recherches clinique afin d’assurer un progrès thérapeutique. La stratégie thérapeutique est parfaitement établie dans le cadre du protocole de recherche clinique... »
Le malade est donc inclus dans un groupe pathologique prévu pour un essai en vue d’assurer "un progrès thérapeutique".
Ces groupes pathologiques sont établis à partir de critères dégagés par le myélogramme. Il ne reste plus grand chose de l’examen clinique du malade et de l’initiative diagnostique et thérapeutique du médecin.
Par ailleurs, l’intrication des recherches fondamentale et clinique est rarement réalisée et l’utilisation des méthodes sophistiquées d’histochimie, d’histoenzymologie, d’immunocytochimie, de marquage des éléments..., pour préciser les catégories cytologiques et cytogénétiques, est loin d’être systématique.
Tout cela contribue à faire du malade un simple numéro dans une catégorie déterminée par un examen sommaire du myélogramme, excluant toute recherche approfondie sur son cas particulier.
L’intérêt de cette méthode pour les besoins de la recherche est contestable, l’intérêt du patient est noyé au profit d’un pseudo-intérêt général.
Le cas clinique que nous développons ci-dessous illustre les dérives de ce système.

Douze ans de combat

Madame X consulte un service parisien d’hématologie en 1994 après un hémogramme montrant une chute quantitative importante des trois lignées, l’hémoglobine étant à 8.
Un myélogramme montre 15 % de blastes.
Le diagnostic d’anémie réfractaire avec excès de blastes est fait (aujourd’hui on dirait SMD) et une chimiothérapie intensive est envisagée (anthracycline et aracytine), faute de quoi un décès serait prévisible dans les semaines à venir.
Madame X estimait que le myélogramme n’était pas la "boite noire" infaillible de sa maladie et que tout cela était un peu sommaire. La chute des lignées blanches et plaquettaire étant sans incidence clinique grave, le problème essentiel était le taux d’hémoglobine. La patiente décide donc de faire un comptage des réticulocytes précurseurs des hématies, et théoriquement inexistants dans une anémie réfrataire.
Le résultat est nettement positif, quelques semaines de traitement par le fer et l’hémoglobine remonte à 14, et se maintient dix ans entre 14 et 15 sans aucun traitement. Aucun signe d’hémochromatose, contrairement aux craintes de l’hématologiste.

Le diagnostic de SMD ne pouvait être écarté, étant donné les 15 % de blastes, mais on se trouvait devant une sous-catégorie particulière, qu’il n’était pas possible de déceler si l’on s’en tenait aux protocoles d’examen du service d’hématologie.
Alors que le traitement des SMD par une chimiothérapie aboutit à une médiane de survie de 18 mois jalonnées de cures et post-cures, Madame X bénéficia pendant dix ans d’une vie quasi-normale avec une activité sportive intense.
La patiente fut médialle d’or des Masters de Paris du 100 mètres 4 nages en 1999 et 2001.
Il faut également noter sur le plan des examens biologiques une baisse à 12 % des blastes en 1995, puis un troisième myélogramme en 2003 ne révèle plus que 1 %, toutes les lames ayant été examinées par le même médecin dans le même laboratoire du même hôpital.
La troisième lame pose peut-être interrogation, mais la baisse de la population blastique n’est pas niable, alors que l’opinion couramment admise est celle d’une augmentation drastique en l’absence de chimiothérapie.
La transformation maligne du progéniteur myéloïde ne suivait donc pas une courbe ascendante et exponentielle et dépendait apparemment d’un équilibre variable. Lequel ? L’interrogation ne passionnait pas les confrères de Madame X qui évoquaient "une anomalie inexpliquée".

Les protocoles de pensée auraient-ils préséance sur "la médecine expérimentale" ?

Si les protocoles sont utiles, le myélogramme irremplaçable, la chimiothérapie indispensable dans de nombreux cas, le blocage du débat diagnostique, pronostique et thérapeutique sur ces seuls éléments est plus le reflet de la méconnaissance et de la crainte que de la certitude.
Mais le médecin qui "n’agit plus comme il pense" finit par "penser comme il agit".
Fin 2003, l’équilibre réalisé pendant dix ans est rompu et le taux d’hémoglobine de Madame X baisse rapidement. Un myélogramme réalisé fin 2004 révèle 40 % de blastes. Une chimiothérapie est réalisée sous la conduite d’un autre hématologiste.
Le myélogramme post-chimiothérapie révèle 1 % de blastes, mais une hypoplasie importante subsiste au niveau des blancs avec l’arrêt du facteur de croissance G-CSF et les plaquettes ont du mal à retrouver leur niveau de la décennie précédente.
Il n’y avait cependant ni fièvre ni hémorragie et l’adjonction d’érythropoïetine permettait d’expacer progressivement les transfusions de culots érythrocytaires.
La patiente refusait les chimiothérapies complémentaires proposées par le médecin mais, au septième mois post-chimiothérapie, la situation se dégrade, la myélémie augmente, la splénomégalie également, et des adénopathies sous-maxillaires ainsi qu’une atteinte gingivale au niveau des papilles lymphoïdes inter-dentaires, caractéristique des formes monoblastiques des LAM 4 et 5, se développent.
Nouvelle consultation ; le médecin hématologiste prescrit de l’hydroxycarbamide sans trop y croire, mais la patiente ne lui laissait pas un grand choix. Ce produit n’est pas habituellement prescrit pour le traitement des LAM, mais dans le cas présent pourquoi pas ?
L’hydroxycarbamide donne rapidement des effets positifs biologiques et cliniques : 80 % des blastes sanguins disparaissent en une semaine, la splénomégalie régresse, la tuméfaction sous-maxillaire est en voie de disparition et l’on note un début de diminution de l’hyperplasie gingivale. Ces résultas associés à ceux obtenus avec l’érythropoïetine font que pour la première fois depuis des mois le moral de la patiente remonte.
Malheureusement l’hydroxycarbamide pouvant provoquer en cas de succès thérapeutique des phénomènes importants de lyse cellulaire le dosage régulier de l’acide urique s’impose ainsi que la prescription d’un hypo-uricémiant (allopurinol). Or cela n’avait pas été fait, le prescripteur ayant simplement demandé des hémogrammes pour contrôler l’effet myélosuppressif du produit. Pourtant un tel contrôle était utile indépendamment de la prescription d’hydroxycarbamide, le syndrome de lyse tumorale accompagnant souvent les formes monoblastiques LAM 4 et 5 et nécessitant la prise d’allopurinol et d’urate-oxydase. Cette omission échappe également à tous les médecins alors en contact avec la patiente, ainsi qu’à la patiente et à son entourage, épuisés à cette période.
La patiente décède brusquement en août 2005 ; "acidose métabolique sur insuffisance rénale aiguë (créatine 348)" selon le rapport du service de réanimation. L’urée est à 14,6, le dosage d’acide urique n’a pas été effectué. L’examen clinique note "acrocyanose, cyanose des genoux"
Même en l’absence du dosage d’acide urique, les conclusions du service de réanimation témoignent du syndrome de lyse tumorale.

Le chef du service d’hématologie justifie sa demande de non-réanimation par un laconique "LAM réfractaire" ce qui était d’ailleurs contraire à ses observations antérieures, et par l’énoncé de plusieurs symptômes nullement pathognomoniques d’un accès aigu de LAM et que l’on retrouve dans les crises d’hyperuricémie.
Le mari de la patiente qui se trouvait à proximité immédiate n’a pas été appelé lors de la décision de non-réanimation ; il faut croire que les notions d’éthique médicale ne s’appliquent que dans des cas ciblés et sélectionnés pour leur retentissement médiatique.
Un traitement chimio classique de consolidation ne pouvait aboutir à une survie durable et confortable.
L’érythropoïetine et l’hydroxycarbamide constituaient une alternative raisonnée qu’il fallait tenter honnêtement, les remarques concernant les indications connues de l’hydroxycarbamide n’étaient pas un obstacle majeur, car on ne connaissait pas plus en 2005 qu’en 1994 la sous-catégorie exacte de la leucémie de Madame X.
Les premiers résultats étaient loin d’être négatifs.
L’oubli de la prescription d’un hypo-uricémiant ou au moins du dosage de l’acide urique montre bien qu’a priori on n’aime pas s’écarter des chemins bien tracés des protocoles.
Cet oubli est plus que regrettable, comme est regrettable la façon dont les décisions furent prises en réanimation. C’est une fin triste et douloureuse pour un combat de douze ans terminé hors des impératifs éthiques et déontologiques auxquels un malade-médecin pensait avoir droit.

Cet article a été publié en novembre 2006 dans les Cahiers de chirurgie et sur le site de l’UCCMS-IDF. La revue et le site ont disparu et maître Jacques Vitenberg à souhaité confier son article à OpiMed afin que son opinion continue à vivre sur le réseau Internet.

[1] Le docteur Raymond Gatelmand a été spécialisé en chirurgie générale et viscérale et il a participé à de nombreux travaux, concernant notamment la chirurgie de la rate, du colon, la cholécystectomie, etc. Il est le coauteur de "Dialogue entre un généraliste et un chirurgien", un ouvrage d’entretiens publié en 1976 aux Editions Parke-Davis.
Il a également défendu les intérêts des chirurgiens et des médecins durant de longues années. Il est membre fondateur de l’Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français (UCCSF) et de la Fédération nationale des praticiens en établissements privés (FNEP), organisations syndicales médicales dans le cadre desquelles il a été extrêmement actif.


Tweet
 


Répondre à cet article


Fatal error: Call to undefined function spip_fopen_lock() in /home/medecine/www/opimed/ecrire/inc/distant.php on line 340