Médecine et marché

L’Ă©conomie du labyrinthe

vendredi 16 septembre 2005

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Pourquoi l’Ă©conomie de marchĂ©, que l’on croit toujours capable de rĂ©soudre tous les dĂ©sordres Ă©conomiques, est-elle enfouie dans une sorte de labyrinthe quand il s’agit de soins, et pourquoi la valeur du travail des professionnels de santĂ© est-elle toujours si inĂ©gale ? La rĂ©ponse semble se trouver dans la nuit des temps, bien avant l’existence des systèmes d’assurance de type Bismarck ou d’assistance de type Beveridge et des rĂ©formes dont on ne voit jamais la fin.

« Ce qui empĂŞchait Aristote de lire dans la forme valeur, c’est que la sociĂ©tĂ© grecque reposait sur le travail des esclaves, et avait pour base naturelle l’inĂ©galitĂ© des hommes et de leur force de travail. »
Karl Marx dans Le Capital (1887)

Tous ceux qui s’interrogent sur la logique de la rĂ©forme actuelle de notre système de santĂ© et sa durĂ©e ont en mĂ©moire cette citation de Karl Marx qui reste transposable au niveau des deux secteurs « conventionnĂ© » et « honoraires libres » comme dĂ©finissant un Ă©tat immuable depuis l’antiquitĂ©.
En effet, cette rĂ©partition de la valeur du travail nous vient du monde grec. Depuis plus de deux millĂ©naires, on cherche Ă  Ă©viter une vision de la mĂ©decine qui corresponde au sens de l’Ă©conomie (oikos) bien que dĂ©finissant une unitĂ© socio-Ă©conomique.
L’Ă©conomie, omniprĂ©sente dans le monde mĂ©dical occidental, cède constamment le pas Ă  la politique et dans l’antiquitĂ© ce qui importait pour le praticien « patriarche » ou chef de clan, ce n’est pas du tout l’oikos mais ce qui se passe dans les affaires publiques de la citĂ©. En ce temps, le travail au sens Ă©conomique du terme Ă©tait un travail rĂ©munĂ©rĂ© et on faisait la distinction entre poiesis (fabrication) et praxis (pratique).

De nos jours encore, tout ce qui produit par un secteur 1 (conseils, prescriptions, visites, paperasserie, etc.) est souvent banal, s’Ă©loigne de lui et a une existence en dehors de lui. Alors que le praxis des secteurs 2 est le travail intellectuel et surspĂ©cialisĂ©, des activitĂ©s qui contribuent au dĂ©veloppement de la personnalitĂ© sans se dĂ©tacher du patient (interventions, lasers, recherches etc.) Ă©vitant ainsi l’entfremdung, c’est-Ă -dire devenir Ă©tranger Ă  soi-mĂŞme.
Tous les clients qui ont perdus leurs prescriptions applaudiront ces propos ; ils sont moins nombreux Ă  perdre leurs prothèses Ă  garantie trentenaire.

Ce qui a de la valeur pour la caisse comme pour les anciens, ce n’est pas ce qui relève de poiesis mais bien ce qui est corrĂ©lĂ© Ă  praxis, ce qui ne motive pas en soi-mĂŞme des honoraires plus importants. La diffĂ©rence de revenus entre les deux secteurs vient uniquement du fait que le travail du secteur 2 est souvent sous la dĂ©pendance d’autrui ce qui engendre un certain mĂ©pris. Ainsi le praticien en secteur 2 existe par le fait d’avoir des correspondants et non par celui d’avoir investi dans une technologie de pointe. Il n’est pas entièrement libre ce qui justifie la compensation financière. C’est dans cet esprit qu’a Ă©tĂ© crĂ©Ă© le parcours de soins qui conçoit une majoration de tarification lorsque l’accès n’est pas direct. Il y a un glissement du sens vers le mĂ©decin gĂ©nĂ©raliste et dans un futur proche en direction des auxiliaires de santĂ© supposĂ©s ĂŞtre plus Ă©conomiques.

Selon Aristote (reposant sur la table de chevet de notre ministre Xavier Bertrand), l’activitĂ© Ă©conomique Ă©tait comme un cheval sauvage qui doit ĂŞtre domptĂ©. Dans l’activitĂ© Ă©conomique il y a quelque chose de dĂ©mesurĂ©, avec le risque de voir le mĂ©decin esclave d’une richesse sans limite en miroir d’un dĂ©ficit gigantesque Ă  la charge de la sociĂ©tĂ© ; Aristote nomme l’homme zoon politikon mais pour que l’homme soit un vrai zoon politikon, il ne faut pas qu’il travaille - il lui faut donc des esclaves. Ainsi, l’esclavage et la libertĂ© marchent depuis toujours la main dans la main.
Impossible, dans l’esprit d’Aristote, que des choses si dissemblables que le travail d’un secteur 1 (demain effectuĂ© par des auxiliaires) et celui d’un secteur 2 soient commensurables entre elles !

Au XIXe siècle, Karl Marx pense que ce qui fait l’homme c’est le travail, concept Ă©tranger aux anciens comme Ă  la rĂ©forme qui s’appuie sur le zoon politikon en arrière-plan Ă©lectoral. Le gĂ©nie d’Aristote, c’est d’avoir dĂ©couvert dans l’expression de la valeur des marchandises un rapport d’Ă©galitĂ© mais l’Ă©tat particulier de sa sociĂ©tĂ©, comme de la nĂ´tre, empĂŞche de trouver quel est le contenu rĂ©el de ce rapport.
Dans les faits, nous nous accommodons parfaitement de la persistance de ces inĂ©galitĂ©s pourvu qu’on nous dĂ©montre que nous en avons toujours eu besoin pour ĂŞtre libre et pour avoir la paix dans la citĂ©.


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